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气线阀门内漏,2人窒息身亡

类别:检维修安全事故 发布时间:2019-03-15 浏览人次:

1、事故经过    

2002年9月,某氮肥厂制氢车间2#油气化炉在运行期间发现系统阻力上升,于9月12日停炉,9月20日交出大修。9月23日,在连接气化炉和废热锅炉的烟道处开了破口。23日、24日组织人员进行清渣清炉。24日晚清理完毕后,清炉人员向该工段负责人张共国、戴传宝进行了口头通报。25日上午,氮肥厂土木工程处将破口处进行了恢复,并砌上5块耐火砖。下午14:10,张、戴在未按规定采样分析、办理进设备作业票的情况下,先后进入炉内。15:45,车间副主任梅仁良发现2人已倒在炉内。由于只有炉顶1个人孔可以进出,炉顶距炉底高度约9米,施救困难,1小时后将2人救出送医院,经抢救无效死亡。

2、事故原因

1.事故的直接原因:临时与2#油气化炉相连的氮气线阀门内漏,氮气压力为1.2Mpa,致使气化炉内氮气积累,氧含量低。临时连接氮气胶带,属于重大介质变更,应按变更管理规定办理,有关人员都必须知道,而且在通入氮气的容器出入口要加设明显的警示标志等措施,这些都没有进行。当2人进入气化炉时,严重违章,既没有对炉内气体采样分析、办理进设备作业票,又没有采取相应的防护措施,导致了事故的发生。

2.事故的间接原因:

1)作业人员在进设备作业时,没有执行《世界杯足彩app》,对与气化炉相连的临时氮气管线既没有拆除,又没有加盲板断开,而是采用阀门代替盲板。

2)该厂对现场的变更管理工作不重视,容器连接临时氮气胶带、关闭系统蒸汽吸引器,以及对烟道破口处进行封堵等重大变更,没有执行变更管理制度,没有及时通知有关人员,没有加设警示标志,造成事故发生。

3、事故教训

1.要严格执行变更管理制度,实现对人员、工作过程、工作程序、技术、设施等变化的控制,确保当环境设施等发生变化后,能及时采取相应的防范措施,确保安全。

2.严格执行集团公司《世界杯足彩app》,加强进设备作业安全管理,所有与设备相连的管线、阀门必须加盲板断开,不得以关闭阀门代替盲板,盲板应挂牌标示。

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